富平县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病相关政策规定

不负韶华2020

富平县城乡居民基本医疗保险

门诊慢特病相关政策规定

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问：城乡居民基本医疗保险门诊慢特病的种类有哪些？

答：门诊慢特病病种分为三类30种

Ⅰ类: 重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；②恶性肿瘤门诊放化疗；③器官移植后抗排异用药；④白血病；⑤系统性红斑狼疮；⑥血友病；⑦成骨不全症（脆骨症）。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种：①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍（躁狂、抑郁）、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]；②癫痫；③活动性肺结核；④脑血管意外后遗症；⑤帕金森病；⑥甲状腺功能亢进症或减退症；⑦类风湿性关节炎；⑧原发性高血压病；

B类4种：①糖尿病；②慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；③慢性阻塞性肺疾病；④慢性病毒性肝炎；

C类7种：①再生障碍性贫血；②肝硬化失代偿期；③肾病综合征；④强直性脊柱炎；⑤慢性肾功能不全（一期、二期）；⑥重症肌无力；⑦冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。

Ⅲ类：其它疾病4种。①大骨节病；②氟骨症；③克山病；④儿童苯丙酮尿症。

2

问：如何申请城乡居民基本医疗保险门诊慢特病?

答：参保人患有符合城乡居民医保规定的门诊慢特病病种（需符合特殊慢性病鉴定标准）→持申请所需资料（对确因疾病特殊、行动不便的参保患者可委托家属）：①身份证复印件、近期免冠彩照（小二寸）3张；②原则上提供二年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病历、诊断证明以及与鉴定病种相关的检查化验报告单→户口所在地乡镇卫生院进行初审→初审合格，由各卫生院报签订医院审核→合格的在医保系统进行信息登记确认→享受慢特病核报政策。

3

问：门诊慢特病的支付标准是多少？

答：参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为300元，Ⅰ类、Ⅱ类病种支付比例为合规费用的60％，Ⅲ类病种支付比例为合规费用的70％。

门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额。

Ⅰ类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元；其它病种为20000元。

Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人2000元；B类为3000元；C类为5000元。

Ⅲ类：大骨节病一个参保年度最高支付限额为每人470元；氟骨症为630元；克山病为1500元。儿童苯丙酮尿症按患者年龄段不同设置不同最高支付限额。

4

问：建档立卡贫困人口门诊慢特病的支付标准是多少？

答：农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额较非贫困人口提高20%，其余按照非贫困人口政策执行。

5

问：门诊慢特病如何进行核报？

答：1.参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

2.参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，持身份证复印件、门诊结算票据（报销联）、处方、诊断证明、检查化验报告单统一到县便民服务中心医保窗口办理报销手续。

6

问：门诊慢特病有没有具体的定点医院？

答：门诊慢特病就医购药实行定点管理。统筹区域内限一级及以上公立定点医疗机构；统筹区域外限二级及以上定点医疗机构。在非定点医疗机构发生的费用不予支付。

7

问：门诊慢特病费用核报的具体支付范围有哪些？

答：与疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月，同一张处方开药不超过5种。

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问：有哪些不属于门诊慢特病支付范围？

答：以下费用不纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围：

1.中断参保期间产生的门诊医药费用；

2.患病住院期间产生的门诊医药费用；

3.在非定点医院和药店就医产生的医药费用；

4.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费等；

5.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；

6.基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。