富平县职工医保门诊共济报销政策解读

富平头条

富平县职工医保门诊共济报销政策解读

1. 哪些人群可以报销？

参加职工医保的所有人员。（单件统筹除外）

2. 哪些费用可以报销？

患者在定点医院发生的检查、检验、药品、治疗等门诊费用，在定点药店的购药费用都可纳入普通门诊报销。

3. 报销标准是多少？

（一）起付标准：200元。起付标准在一个年度内累计计算，并不是每次都要超过起付标准才报销。

（二）支付限额。在职职工1000元，退休人员1200元。支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。

（三）支付比例。一级及以下定点医院和定点药店基金支付比例在职职工65％、退休人员67％；二级定点医院在职职工55％、退休人员57％；三级定点医院在职职工50％、退休人员52％。

（四）参保人员在统筹区外普通门诊就医的，参照统筹区内政策执行。

4. 在定点医院怎样报销？

患者持社会保障卡、医保电子凭证或居民身份证在定点医院普通门诊就医，具体流程如下：

挂号——门诊医生开处方、检查检验单——收费室即时报销——取药、检查检验

5. 在定点药店怎样报销？

患者持社会保障卡、医保电子凭证或居民身份证在定点药店购药，具体流程如下：

凭处方或电子处方——即时报销——取药

6. 没有即时报销的怎么办？

因特殊原因不能“直通车”报销的，先由个人支付，并于次年第一季度前将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细等相关资料，送至富平县便民服务中心一楼医保窗口报销。

7. 哪些门诊费用不能报销？

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三方负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他有关规定不予支付的项目费用。

8. 报销方式举例说明

例1

退休职工A在县医院（二级医院）首次就诊发生政策范围内医疗费用180元，未达到起付标准，统筹基金报销金额为0元；

A第二次又在县中医医院（二级医院）就诊发生医疗费用200元，前两次就诊，自付累计达到退休职工年度起付标准200元（第一次180元+第二次20元=200元），医保报销开始启动。此次就诊剩余的180元，按退休人员在二级医疗机构门诊报销比例计算，即可报销：180元*57%=102.6元

本年度内，A第三次及以后在定点医院就诊、药店购药，不需要再负担起付标准费用，发生的政策范围内费用直接按比例报销。直到本年度内门诊报销达到限额1200元时，医保基金不再支付。

例2

退休人员年度内首次门诊就医，在富平县医院（二级医院）购药500元（其中乙类药品200元），单项检查费400元，报销金额计算方法如下：  

（门诊总费用900元-起付标准200元-乙类药品自付金额200*15%-400元以上门诊检查自付费用400*20%）*二级医院退休人员报销比例57%=报销金额336.3元

例3

退休人员年度内首次在定点药店购药500元，其中甲类药品100元，乙类药品300元，丙类药品100元，报销金额计算方法如下：

（总费用500元-起付标准200元-乙类药品自付金额300*15%-丙类药品100元）*退休人员药店报销比例67%=报销金额103.85元

来源：富平医保