渭南市医疗保障定点医药机构准入报名情况公告

富平头条

根据《渭南市医疗保障局关于开展2023年下半年医疗保障定点医药机构准入评估工作的通知》（渭医保[2023]188号）要求，经医药机构自愿申请，现就网上报名情况公告如下：

一、报名基本情况

本次网上报名信息共616条，经筛查，有效报名信息357条，重复提交报名及已纳入医保定点医药机构重复申请等不符合报名条件无效数据259条。具体名单详见附件《渭南市医疗保障定点医药机构报名有效信息表》《渭南市医疗保障定点医药机构报名无效信息表》，请各医药机构查阅。

二、申请资料报送

报名有效的医药机构，须于12月14日前向所属地医保部门提交申请资料（纸质版及PDF版各一份），由所属地医保部门进行初评。资料明细如下：

医疗机构需提交：《渭南市医疗机构医疗保障定点申请表》（一式两份、签字盖章，格式详见附件）、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件、法人或主要负责人身份证复印件、各科室负责人名录和有关资格证书复印件、大型设备配置许可证复印件及配置清单、医疗机构等级证书或批复文件、在岗人员花名册、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本及近三个月财务报表、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。申请诊所、村卫生室的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件、经营场所房屋使用权证明材料。

零售药店需提交：《渭南市零售药店医疗保障定点申请表》（一式两份、签字盖章，格式详见附件）、药品经营许可证复印件、营业执照复印件、药品经营质量管理规范认证证书复印件、执业药师注册证复印件、食品经营许可证复印件、医疗器械经营许可证书复印件、法人身份证复印件、执业药师资格证书或药学技术人员人员相关证书及劳动合同复印件、医保专（兼职）管理人员的劳动合同复印件、在岗人员花名册、与医保有关的信息系统相关材料、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本及近三个月财务报表、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告、经营场所房屋使用权证明材料。

三、说  明

市医保局开通准入评估工作监督电话：0913-2933762。对初评有异议的医药机构，可向市级医保部门反映。

渭南市医疗保障定点医药机构报名有效信息表

渭南市医疗保障定点医药机构报名无效信息表

渭南市医疗机构医疗保障定点申请表

渭南市零售药店医疗保障定点申请表