富平县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施管理办法

不负韶华2020

  为统一和规范我县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病（以下简称：门诊慢特病）管理，根据《渭南市人民政府办公室关于印发的通知》（渭政办发﹝2019﹞137号）、《渭南市医疗保障局关于印发渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）的通知》（渭医保发﹝2019﹞88号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

2020年富平县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施管理办法已实施运行，现将有关精神疾病慢特病相关政策内容摘录如下：

病种分类

门诊慢特病病种分为三类30种

Ⅰ类: 重大疾病7种。慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；恶性肿瘤门诊放化疗；器官移植后抗排异用药；白血病；系统性红斑狼疮；血友病；成骨不全症（脆骨症）。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种：

重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍（躁狂、抑郁）、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；癫痫；活动性肺结核；脑血管意外后遗症；帕金森病；甲状腺功能亢进症或减退症；类风湿性关节炎；原发性高血压病；

B类4种：糖尿病；慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；慢性阻塞性肺疾病；慢性病毒性肝炎；

C类7种：再生障碍性贫血；肝硬化失代偿期；肾病综合征；强直性脊柱炎；慢性肾功能不全（一期、二期）；重症肌无力；冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。

Ⅲ类：其它疾病4种。大骨节病；氟骨症；克山病；儿童苯丙酮尿症。

鉴定程序

1.参保人患有符合城乡居民医保规定的门诊慢特病病种，可申请鉴定门诊慢特病（特殊慢性病鉴定标准见附件1）。申请所需资料：身份证复印件、近期免冠彩照（小二寸）3张；原则上提供二年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病历、诊断证明以及与鉴定病种相关的检查化验报告单。

2.申请人（对确因疾病特殊、行动不便的参保患者可委托家属）持相关资料到户口所在地乡镇卫生院进行初审。初审合格后，由各卫生院负责填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》（见附件2），留存申请资料，登记造册后于每月20日前报签订医院（富平县医院、富平县中医医院、富平县精神病院），由签订医院联系县医疗保障局经办管理部门组织专家鉴定小组进行复审（复审工作由经办管理部门安排，具体由鉴定医院与卫生院衔接），合格的在医保系统进行信息登记确认，并报县医疗保障局及上级医保经办机构备案。鉴定表一式三份，一份由县医疗保障局经办管理部门留存归档，一份由鉴定医疗机构存档备查，一份由参保人保存。

3.通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。参保人复审鉴定时需提供身份证复印件、近期免冠彩照3张（小二寸）、上次门诊慢特病鉴定申请表（原新农合确定的慢特病患者，2020年复审提供原慢性病就诊卡），经乡镇卫生院初审，核实信息、登记造册，鉴定医疗机构系统录入信息确认后，报县医疗保障局及上级医保经办机构备案。

支付标准

参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为300元，Ⅰ类、Ⅱ类病种支付比例为合规费用的60％，Ⅲ类病种中的大骨节病、氟骨症、克山病支付比例为合规费用的70％。

门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额。

Ⅰ类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元；其它病种为20000元。

Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人2000元；B类为3000元；C类为5000元。

Ⅲ类：大骨节病一个参保年度最高支付限额为每人470元；氟骨症为630元；克山病为1500元。

儿童苯丙酮尿症支付政策另行发文规定。

对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其它病种所产生的政策范围内医疗费用一并纳入支付范围。

农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。

支付程序

1.参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

2.参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，应持身份证复印件、门诊结算票据（报销联）、处方、诊断证明、检查化验报告单统一到县便民服务中心医保窗口办理报销手续。门诊慢特病结算单一式三联，一联参保人保存，一联报县医疗保障局经办管理部门，一联由经办机构留存备查。

3.各定点医疗机构和经办机构按月将门诊慢特病支付明细、汇总表上报县医疗保障局经办管理部门，经复核无误后，由县医疗保障局经办管理部门于次月拨付。

不予支付范围

以下费用不纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围：

1.中断参保期间产生的门诊医药费用；

2.患病住院期间产生的门诊医药费用；

3.在非定点医院和药店就医产生的医药费用；

4.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费等；

5.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；

6.基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

监管管理

县医疗保障局经办管理部门、各医疗机构应严格按照本办法执行，县医疗保障局对《管理办法》全过程进行监督，经办管理部门、各医疗机构实施过程中的违规违纪行为按相关法律法规、协议条款进行处理。本办法自发文之日起执行，原城镇居民基本医疗保险和新农合慢性病政策同时废止

望各位患者朋友相互传达，于定点机构购药实时结算报销，充分保障个人权益。